Fragebogen für Besucher

Datum

Uhrzeit

Firmenname

Name Besucher

Ansprechpartner Beutlhauser

Betreff / Besprechungsgrund

Erfüllen Sie 3 G (Getestet, Geimpft oder Genesen)? Erfüllen Sie 3 G (Getestet, Geimpft oder Genesen)? Ich gelte als vollständig gegen COVID-19 geimpft. Ich verfüge über einen aktuellen negativen Antigentest oder PCR-Test (48h). Ich gelte als genesen.

Haben Sie in den letzten 14 Tagen Länder der Stufe 2 oder 3 (siehe CDC Travel Health Notices) besucht? Haben Sie in den letzten 14 Tagen Länder der Stufe 2 oder 3 (siehe CDC Travel Health Notices) besucht? Nein Ja

Waren Sie in einem der oben genannten Länder und haben Sie sich in unmittelbarer Nähe zu Personen, die Krankheitszeichen aufweisen (Husten, Niesen, Fieber usw.) aufgehalten? Waren Sie in einem der oben genannten Länder und haben Sie sich in unmittelbarer Nähe zu Personen, die Krankheitszeichen aufweisen (Husten, Niesen, Fieber usw.) aufgehalten? Nein Ja

Wissen Sie, ob Sie mit einer Person zu tun hatten, bei der COVID 19 festgestellt wurde? Wissen Sie, ob Sie mit einer Person zu tun hatten, bei der COVID 19 festgestellt wurde? Nein Ja

Haben Sie momentan Fieber oder Anzeichen einer Krankheit (Husten, Schnupfen usw.)? Haben Sie momentan Fieber oder Anzeichen einer Krankheit (Husten, Schnupfen usw.)? Nein Ja

Datenschutz Datenschutz Ich habe die Datenschutzerklärung (https://beutlhauser.com/datenschutz/) zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Sämtliche Daten werden gemäß Datenschutzerklärung nur streng zweckgebunden benutzt.